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宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス

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 今年5月、新型コロナウイルスに感染し宿泊療養施設に入所中だった60歳代男性が入院できず死亡した背景には、ケアにあたっていた看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するという、初歩的なミスがあった。京都府は測定を数値が見やすい別の機器にかえ、再発防止に努める。(梨木美花)

宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス

 宿泊療養施設に入所した人は、看護師による健康観察を、電話や無料通信アプリ「LINE(ライン)」で受けている。男性は5月20日に入所し、血中酸素濃度を測る「パルスオキシメーター」の測定画面を携帯電話で撮影し、看護師に送るかたちで報告していた。

 府が男性が死亡した経緯を調べるなかで、25日に男性が送った画像を確認したところ、機器に血中酸素濃度と同時に表示される心拍数を看護師が取り違えて記録していたことが判明した。

 血中酸素濃度が93%を下回った場合、入院が必要だ。25日午前0時半頃の時点で男性の数値は76%だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「92」だった。午前10時半頃の72%は「98」、午後5時の52%は「95」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。

 看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ、府はより数値が読みやすい機器に交換することを決めた。

 一方で、男性の血中酸素濃度は、23日の時点ですでに88%に下がっており、この時点で速やかに入院を検討する必要があった。ところが、看護師らと入院を手配する担当部署との情報共有が不十分だったことも調査の過程で判明している。

 今回の事例を受けて府は、38・5度以上の発熱が5日続いた場合、速やかに入院調整を行うことを決めた。

 男性の死をめぐっては、25日夜以降、看護師が7回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と1時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。

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