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鶴若麻理「看護師のノートから~倫理の扉をひらく」

医療・健康・介護のコラム

80歳男性がコロナ重症 長男は「苦しくないようにして」と言うが、孫娘は「自分が感染させた」と泣いて…

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 新型コロナウイルス感染症のケアに従事する救命救急センターの看護師が、家族内感染による影響で、「代理意思決定への支援がより一層難しくなっている」と語ってくれました。

 80歳の男性。妻、長男家族と同居しており、家族内感染した。長男の妻は症状が軽くホテル療養、孫は無症状だがPCR陽性で自宅療養となった。家族の中で、本人が最も重症であり、入院後すぐに人工呼吸器による治療が開始された。

 妻と長男はPCR陰性だったが、濃厚接触者とされたため、家族への初回の病状説明は電話により行われた。長男から「ECMO(体外式膜型人工肺=体外循環で肺の機能を代替する機械)を使えないか」という質問があったが、患者の年齢や既往歴から適用ではないことが伝えられた。その後、 腹臥位(ふくがい) 療法(急性呼吸不全の患者に対する治療法の一つで、うつぶせにして人工呼吸療法を行うこと)など、ECMO以外の積極的な呼吸療法が行われたが改善せず、「昇圧剤をどこまで使用するか」「急変時に蘇生行為を行うか」などについて、家族に意思を確認しなくてはならない時期がきた。

 この時点で入院から2週間以上が経過しており、隔離期間を終了した長男が初めて面会に来院した。本人は薬により深く眠っているため意思疎通ができない状態であった。「人工呼吸器でできる治療は限界で、いつ何があってもおかしくない状態です」という担当医の説明に対し、長男は「苦しくないようにしてほしい」と話した。医療チームとしては、キーパーソンである長男のこの言葉は、緩和ケアへ移行するかどうかを決める重要な意見であった。看護師から「他のご家族も同じお考えですか」と長男にたずねると、「娘(本人の孫)は『自分が感染させてしまった』と毎日悔やんで泣いているし、母(本人の妻)は『何とか良くなる方法はないのか』と言っています」ということだった。さらに長男との話し合いを進めた上、積極的な治療を行わずに、症状などを和らげる緩和ケアに移行することにした。数日後、長男の 看取(みと) りのもと患者は亡くなった。

面会制限で顔を合わせる機会を奪われ

「苦しくないようにしてほしい」と長男は言ったが…80歳男性が家族内感染 「自分が感染させた」と孫娘は泣き続け

 新型コロナウイルスの家族内感染は、実際に多く起こっています。このケースから、家族内でも現実の受け止め方が違い、家族一人一人へ及ぼす影響は計り知れないことがわかります。重症者がいる場合、家族は自責の念を抱きながらも、本人に代わって、治療に関する「代理意思決定」をしなくてはならない局面にも立たされます。

 代理意思決定者になる人は「患者がこの状況下で何を望むか」を考えることが肝要ですが、家族の心情を考えると、冷静に考えることは非常に難しいと思われます。

 以前のコラムでも書いたように、面会制限もあり、家族と直接、顔を合わせて話をする機会は、奪われていたり、減少したりしています( 「乳がん末期患者がコロナ対策で10日間隔離に…短い残りの時間 どうケアすればいいのか」 、「 「私は死ぬんですか」と聞く患者 新型コロナの病棟で看護師が直面していること 」)。また、代理意思決定については以前のコラム「 登山で倒れた夫が脳死…臓器提供の話に取り乱す両親 しかし、妻は… 」でも書きましたが、コロナウイルスの流行以前から、その支援のあり方は難しいものでした。

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tsuruwaka-mari

鶴若麻理(つるわか・まり)

 聖路加国際大学教授(生命倫理学・看護倫理学)、同公衆衛生大学院兼任教授。
 早稲田大人間科学部卒業、同大学院博士課程修了後、同大人間総合研究センター助手、聖路加国際大助教を経て、現職。生命倫理の分野から本人の意向を尊重した保健、医療の選択や決定を実現するための支援や仕組みについて、臨床の人々と協働しながら研究・教育に携わっている。2020年度、聖路加国際大学大学院生命倫理学・看護倫理学コース(修士・博士課程)を開講。編著書に「看護師の倫理調整力 専門看護師の実践に学ぶ」(日本看護協会出版会)、「臨床のジレンマ30事例を解決に導く 看護管理と倫理の考えかた」(学研メディカル秀潤社)、「ナラティヴでみる看護倫理」(南江堂)がある。

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緩和ケアの意味

Pal1020

緩和ケアに携わり、緩和ケアの教育、啓発活動をしております。コラムの中の「コロナ流行下で問われる看護師の力」のところで、次のようなくだりがあります...

緩和ケアに携わり、緩和ケアの教育、啓発活動をしております。コラムの中の「コロナ流行下で問われる看護師の力」のところで、次のようなくだりがあります。新しい感染症のため治療法自体が確立しているわけではなく、「その時点で『効果的』と言われている治療や薬剤を試し、それを評価することの繰り返しだった」と、看護師は振り返ります。そのため、見通しが厳しいと思われても、緩和ケアに移行するかどうかの判断も難しく、今回のケースでも、医療チームのなかで「積極的治療の継続」と「緩和ケアへの移行」で意見が分かれたそうです。文脈から、緩和ケアという言葉が、緩和ケア=ターミナルケアというような意味で使われているようです。2002年の世界保健機関(WHO)の定義と,その後の日本でのがん対策基本法等における緩和ケアの考え方から、緩和ケアは、ある時から移行するものではないとしています(疾患の早い段階から、積極的治療と併施されるケア)。「緩和ケアへの移行」というような表現がいまだに用いられることに、衝撃を受けました。不適切と考えます。日本緩和医療学会のホームページなどに緩和ケアの定義の記載がありますので、ご確認ください。

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