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保健所が感染症疑わず、検査に4日費やす…大規模クラスター発生

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 新型コロナウイルスの大規模なクラスター(感染集団)が発生した群馬県伊勢崎市の有料老人ホーム「藤和の その 」について、県は9日、保健所や施設の初動対応などを検証した報告書を公表した。発熱の報告を受けた保健所が感染症を疑わず、PCR検査の結果が出るまで4日かかったことなどが感染拡大の要因になったとしており、山本知事は「もう少し早く動くべきだった。反省したい」と述べた。

 この施設では入所者ら68人が感染。うち16人が死亡している。県は、厚生労働省クラスター対策班や県感染症対策連絡協議会の現地調査、介護団体代表ら第三者による保健所と施設への聞き取り調査の結果を基に検証した。

 報告書によると、施設は4月6日に伊勢崎保健所に対し、入所者5人の発熱を報告した。だが、同保健所は8日に往診医から感染が疑われるとの報告を受けるまでPCR検査を実施せず、陽性の判明は9日となった。この間、施設から7日に「熱が37度台に下がった」との連絡があり、当時の厚労省の発症基準に当てはまらなかったため、同保健所は詳細を確認しなかった。

 感染拡大防止策の指導についても、施設への対応が不十分だったと総括した。同16日に調査をした厚労省の対策班によると、施設職員が手袋をはめたまま顔のあたりに触れたり、同じ防護具を着けたまま施設全体を移動したりし、危険区域と安全区域を分ける「ゾーニング」ができていなかった。

 一方、施設側が独自調査の結果として、「4月7日に保健所に検査実施を求めた」としている点については、保健所側にこうした要望の記録がなく、確認できなかったという。

県の検証による指摘事項(一部)

【初動対応】

 ▽保健所が感染症の可能性を考慮しなかった

【搬送】

 ▽調整に時間がかかり、搬送が深夜まで及んだ

 ▽患者の要介護度など、病院への情報提供が不足

【検体採取】

 ▽事前の患者情報の共有が不足

 ▽迅速な検体採取の態勢が未整備

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