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鶴若麻理「看護師のノートから~倫理の扉をひらく」

医療・健康・介護のコラム

胃ろうを検討された76歳女性 姉が猛反対…「強い咳」に気づいた看護師の提案で

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 76歳女性。3歳年上の姉と二人暮らし。2人とも夫に先立たれ、長年、姉妹で暮らしてきた。6年前、当時の住まいに近かった大学病院で、アルツハイマー型認知症と診断された。

 訪問看護と姉の世話を受け、在宅で暮らしていた。アルツハイマー型認知症の進行を抑える薬のほか、夕方になると落ち着きがなくなり、夜間もあまり眠ることができないことから、行動・心理症状を抑える薬も服用していた。

 ある日、 誤嚥(ごえん) 性肺炎のため急性期病院に入院した。このとき、アルツハイマー型認知症の病期の分類(FAST)で「ステージ7(非常に高度の認知機能低下)」とされ、自分から言葉を発することはなかった。「傾眠傾向(うとうとと居眠りが多くなる意識障害)」にあり、食べ物を飲み込む際にむせて、口から栄養を取ることが難しい状況であった。姉によれば、患者は元気なとき、「胃ろうにはしてほしくない」と言っていたという。姉も、「妹は美食家であったから、絶対に胃ろうはしないでほしい」と強く訴え、毎日、大変な時間をかけて、患者に口から食べさせようとしていた。医療者に対しても、「食べる練習を続けてほしい」と要望したが、患者のむせこみはひどく、発熱し、体調はよくなかった。

 医師や看護師は、 嚥下(えんげ) 障害はアルツハイマー型認知症の進行によるものであり、改善の可能性は極めて低いと判断していた。訪問看護師からも、「そろそろ経口摂取は無理な時期だと考えていた」と話があった。このまま経口摂取を続けると、また誤嚥性肺炎をおこすリスクが高く、胃に直接、栄養を流し込む「胃ろう」や、経鼻経管栄養、中心静脈栄養といった栄養の補給を考える段階にきていた。

 主治医と病棟看護師は、口から食べることに対する姉の思いがあまりにも強いため、この先どうしたらよいかを悩み、摂食・嚥下障害看護認定看護師に相談した。

「強い咳を出せる」が意味すること

 摂食・嚥下障害看護認定看護師とは、加齢や疾病、治療の副作用などが原因で、摂食・嚥下機能に障害がある人に対し、医療機関や介護施設、在宅などさまざまな場所で、「飲み込むこと」「食べること」に関して専門的な支援をする看護師です。この摂食・嚥下障害看護認定看護師は、患者をアセスメントし、「傾眠傾向はあるが、覚醒している時間もある」「 (せき) 反射が良好で、強い咳が出せる」という2点に注目しました。強い咳を出せるのは、気道を守る上で重要です。覚醒を保ち、栄養状態を整え、誤嚥しても肺炎に移行しないよう 口腔(こうくう) ケアを行うこと、加えて、食事の形態や姿勢、介助に工夫をすることにより、口から食べられる可能性があるのではないかと考えました。

 嚥下造影検査の結果、ゼリーやペースト状の食事では、誤嚥がほとんどないことが確認できました。そして、翌日からは、理学療法に加え、歯科医師、歯科衛生士による口腔衛生管理、病棟看護師による間接訓練(口腔のマッサージやストレッチ、首のストレッチなど、食べ物を使用しない訓練)を行いながら、昼食のゼリーのみ、摂食・嚥下障害看護認定看護師の介助で口から食べることにしました。

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tsuruwaka-mari

鶴若麻理(つるわか・まり)

 聖路加国際大准教授(生命倫理分野)、同大公衆衛生大学院兼任准教授。
 早稲田大人間科学部卒業、同大学院博士課程修了後、同大人間総合研究センター助手、聖路加国際大助教を経て、現職。生命倫理の分野から本人の意向を尊重した保健、医療の選択や決定を実現するための支援や仕組みについて、臨床の人々と協働しながら研究・教育に携わっている。2020年度、聖路加国際大学大学院生命倫理学・看護倫理学コース(修士・博士課程)を開講。編著書に「看護師の倫理調整力 専門看護師の実践に学ぶ」(日本看護協会出版会)、「臨床のジレンマ30事例を解決に導く 看護管理と倫理の考えかた」(学研メディカル秀潤社)、「ナラティヴでみる看護倫理」(南江堂)がある。

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3件 のコメント

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STのいない病院だと経口摂取が全く進められないところも多いのでしょうね。

STのいない病院だと経口摂取が全く進められないところも多いのでしょうね。

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胃ろうは「悪」ではない

現場人

『「胃ろうを造り、傾眠状態のまま」、あるいは「胃ろうなどによる水分と栄養の補給を選ばず、 看取みと りをする」という経過をたどったと考えられます...

『「胃ろうを造り、傾眠状態のまま」、あるいは「胃ろうなどによる水分と栄養の補給を選ばず、 看取みと りをする」という経過をたどったと考えられます。』

それ以外にも現場には様々な選択肢があります

●一旦胃ろうを作り、栄養状態と全身状態の改善を優先し、その後経口摂取のリハビリを進める
●胃ろうで充分な栄養を補給しながら口から楽しみのための少量の食事を摂る

「胃ろう」は海外では行わない、「胃ろう」は悪だ、という主旨の報道がなされた結果、高齢者方の選択肢が狭まってしまったのではないでしょうか?
もちろん口からご飯が食べられるに越したことはありませんが、胃ろうも使い方によっては苦痛の少ない、いい栄養摂取法になり得ます。

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いつかは経口摂取ができない日を迎える

old boy

この度は、適切なアセスメントと介入のお陰で経口摂取が可能になられたとのこと、本当に良かったです。 ただ、私たち人間は誰しもいつかは口から食事をと...

この度は、適切なアセスメントと介入のお陰で経口摂取が可能になられたとのこと、本当に良かったです。
ただ、私たち人間は誰しもいつかは口から食事をとることができなくなる日を迎えます。
その時にどうするのかを含め、考えておくべきだと感じました。
日本では胃瘻の方が減るとともに、長期にわたり経鼻経管栄養の方が増えている現状があります。
経鼻経管栄養は胃瘻以上に本人に苦痛を強いて合併症の多い処置である事を知っておくべきです。

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