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リングドクター・富家孝の「死を想え」

医療・健康・介護のコラム

「医師を呼んで!」と訴えた患者 放置され死亡…京大が犯した3つの「開いた口がふさがらない」重大ミス

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「医師を呼んで!」と訴えた患者 放置され死亡…京大が犯した3つの「開いた口がふさがらない」重大ミス

記者会見で頭を下げる宮本享病院長(中央)ら(19日、京都市左京区の京都大病院で)

 11月19日、京都大学医学部付属病院が発表し、メディアで大きく報道された多重ミスによる患者死亡が大きな波紋を呼んでいます。外部委員も入れて調査した結果、これは発表せざるをえないとなって発表されたものと思いますが、あまりの 杜撰(ずさん) さに開いた口が塞がりません。

 私は、京大病院が発表した書面を何度も読み返しましたが、これでは、亡くなった患者さんは本当に浮かばれません。

「医師を呼んで」の声むなしく、放置

 医療は人間が行うので、医療現場にミスはつきものです。ミスはあってはいけませんが、問題はミスをしたら、それにいち早く気づき、適正な措置が取れるかどうかです。こちらも重大なのですが、今回は全くそれが見られませんでした。しかも、患者さんは「医師を呼んでほしい」と何度も訴えたというのに放っておかれたのです。

誤った点滴が第1のミス

 亡くなられた患者さんは、心不全と腎臓機能の低下で入院中の男性です。造影剤を使ったCT(コンピューター断層撮影)検査の際の点滴で、本来使うべき炭酸水素ナトリウムの6.7倍の濃度の薬剤を投与されたのです。この患者さんは、直後から痛みやしびれなどを訴えたのに、投与はそのまま続けられました。

 これが最初のミスです。このような医療過誤は何度も起きています。ですので、ここで検査医と看護師は気づくべきでした。しかし、チェックはされず、検査後は造影剤によるアレルギーと考えて、投与が続けられたのです。

異常があったのに投与を継続

 しかも投与は3時間も続きました。本来なら1時間で終えるべきところなのに、担当医師は全量投与を指示しています。これが、第2のミスです。驚くべきことに、この病棟では炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかったというのです。

 こうして、患者さんは病棟のトイレで倒れ、心停止となりました。そのため、慌てて駆けつけた医師らによって心臓マッサージが行われましたが、このとき、口から大量出血しました。これは、患者さんが、血液が固まるのを抑える抗凝固薬を服用していたからです。このことを医師たちは知らず、集中治療室に移し、開胸手術まで行っています。 これが、第3の致命的ミスです。

 これほどミスが重なり、また、患者さんの訴えを無視した例を私は知りません。

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富家 孝(ふけ・たかし)
医師、ジャーナリスト。医師の紹介などを手がける「ラ・クイリマ」代表取締役。1947年、大阪府生まれ。東京慈恵会医大卒。新日本プロレス・リングドクター、医療コンサルタントを務める。著書は「『死に方』格差社会」など65冊以上。「医者に嫌われる医者」を自認し、患者目線で医療に関する問題をわかりやすく指摘し続けている。

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1件 のコメント

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医療の財源と人材はどこから来るのか?

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

個人的見解としては、隠しきれなくて、公表するという手続きを踏んだのではと思います。 背景にはカルテの電子化や様々な情報保持の方法の出現やその扱い...

個人的見解としては、隠しきれなくて、公表するという手続きを踏んだのではと思います。
背景にはカルテの電子化や様々な情報保持の方法の出現やその扱い方の流布があります。

この事故や類似案を巡る意見もネット上で目にしますが、個人の責任より組織やシステムの追及をより大事にしないといけない理由は、責任転嫁で関係ない奴のクビが飛びうる医療閨閥社会のリアルだからです。
タブーに手を付けるとでも言った方がいいかもしれません。

さて、直接関係はありませんが、昨今は昔に比べ、医療の効率化や医療費抑制がよく言われます。
ITや画像診断の進歩も著しいですが収益や安全性のシステムや人材は追いついていません。
理解も構造も、なにもいじらず、医療の高度化と効率化に加えて収益性や接遇を求められ、経験や知識の足りない若者ばかりの現場に責任だけが下りれば、何が起こるか?

全てを公表することが適切とは思いませんが、今回の大事故も様々なステップを踏んでいるわけで、トカゲのしっぽ切りばかりでなく、その背景事情も含めて考えて改善していかないと、いつまでも現場で患者と新人が倒れ、医療インフラの連鎖崩壊になっていくのではと危惧します。

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