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鶴若麻理「看護師のノートから~倫理の扉をひらく」

コラム

なぜ胃ろう患者の「朝食」は午前4時なのか…効率求める病棟の「暗黙のルール」を考える

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午前4時のモーニングケア

 ある病院の循環器混合病棟の深夜1時。今日も、大きな手術を終えたばかりの患者が複数人いる。心不全で入院の患者は、トイレ介助のため、何度もナースコールを鳴らしている。夜勤の看護師は、日勤で働く看護師に引き継ぐ朝の8時までに必要な業務を終わらせなくてはならない。

 いつものように、午前4時から、脳 梗塞(こうそく) 後に肺炎を起こし、意識障害のある胃ろうの患者(70歳女性)に栄養剤の注入を開始していく。こうして夜勤帯に「朝の分」を終わらせておけば、日勤の看護師にスムーズに引き継ぎができる。

 前回のコラムで紹介したナラティヴライティング(臨床現場で違和感を覚えた場面での自分の感情を書いてみること)を、私は、いくつかの看護系大学院の授業で取り入れています。その中で、このような場面は、多少の状況の違いがあるにせよ、複数の看護師が記述しています。そして、「これでよいのだろうか?」と疑問を持っています。

 例えば、「集中治療室(ICU)で人工呼吸器を装着している患者の清潔ケアを、午前4時から始めるのがルーチンになっている」と書いた看護師もいました。このように、特定の患者を、通常なら眠っているはずの時間帯にケアすることは、果たして患者にとってよいことなのでしょうか?

訴えることができない患者だから…

 この場面に疑問を感じた看護師がその時の自分の思いを語り、いろいろなキャリアをもつ看護師同士で、気になることを自由に話し合っていくと、こうしたケースを生じさせている背景が見えてきました。

 胃ろうとは、口から食事が取れない人のために、管で胃に直接栄養を入れることをいいます。なぜ、こうした患者のケアを、午前4時という時間帯に行うのか。それは、「自分たちの業務時間に合わせて都合よく対処できるのは、この 胃ろうの患者 だけ」「ナースコールを押すこともないから、 患者からの訴えはない 」という看護師の潜在意識です。

 この70歳の女性患者にとって「胃ろうは必要であり」、また「意識障害がある」のも事実です。看護師として患者の状態を的確にとらえ、必要なケアを提供するのは言うまでもありません。ですが、患者を「胃ろう」という一つの側面のみでとらえる見方は、この70歳の女性の人となりや人生を尊重しているといえるでしょうか? このことが、特定の患者をいつも午前4時にケアをするような状況を生じやすくしていると感じました。

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tsuruwaka-mari

鶴若麻理(つるわか・まり)

 聖路加国際大准教授(生命倫理分野)、同大公衆衛生大学院兼任准教授。
 早稲田大人間科学部卒業、同大学院博士課程修了後、同大人間総合研究センター助手、聖路加国際大助教を経て、現職。生命倫理の分野から本人の意向を尊重した保健、医療の選択や決定を実現するための支援や仕組みについて、臨床の人々と協働しながら研究・教育に携わっている。編著書に「看護師の倫理調整力 専門看護師の実践に学ぶ」(日本看護協会出版会)、「臨床のジレンマ30事例を解決に導く 看護管理と倫理の考えかた」(学研メディカル秀潤社)、「ナラティヴでみる看護倫理」(南江堂)がある。

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3件 のコメント

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現場に即した倫理を。

とある看護師

そもそも、倫理を記事とするのであれば、「意識障害」が継続している患者に対して、胃ろうを作成・継続すべきかどうか、そこを問うべきだろう。ここ数年、...

そもそも、倫理を記事とするのであれば、「意識障害」が継続している患者に対して、胃ろうを作成・継続すべきかどうか、そこを問うべきだろう。ここ数年、医療界では一番ホットなところなのだから。

四時から経管栄養をどんな患者にもする看護師はいないけど、朝早くから経管栄養をスタートするのも現実にはあるだろう。
特に、問題とされている患者の状況なら四時からの経管栄養もなくはない。そもそも、経管栄養法は次の経管栄養と時間間隔を空けないといけない(じゃないと消化不良を起こす)。また、2時間くらいかけてゆっくり投与しないと消化不良で泥状便になったり、嘔吐して更なる誤嚥を起こす。とすれば、早めに経管栄養をスタートするのも妥当。あと、胃ろうのある肺炎の患者なら、呼吸状態を確認してから次の勤務者に交代するのは受け持ちの責任としては当然。その際には吸引も行うだろう。としていくと、その患者にどれだけ合わせても、4時スタートが妥当な場合もあり、4時スタートを業務的な都合のためと割り切った取り上げて批判するのはアセスメントとしてなってない。というか、そもそも筆者は経管栄養の実際をご存知なのだろうかという疑問さえ生じる。

あと、オムツ交換、体位交換、吸引など夜間に睡眠を邪魔して行うケアは多々あるが、そういうのは倫理的に問題がないのか。生命のために必要だから許容されるのだとすれば、経管栄養も必要性があれば許容されるのは必然だろう。

現場に即して、倫理とは何かを考えてみてはいかがかと思う。まぁ、こんなネットの批判は読まないだろうけど。

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倫理と現実

りん

午前4時に胃瘻を入れる事を推奨している看護師なんていないとおもう。でも、どこの病院、施設でもそうしなければならない現実。 実在に全員が8時に『い...

午前4時に胃瘻を入れる事を推奨している看護師なんていないとおもう。でも、どこの病院、施設でもそうしなければならない現実。
実在に全員が8時に『いただきます』として、何人食事介助が必要?誤嚥の心配などで要注意の患者さんは何人?そしたら看護師が朝何人必要?昼食は?夕食は?昼間の仕事、例えば入浴は?夕食後の着替えは?

そうなると勤務体制、人員配置も大きく変わる。それでも病院がやっていけるのか、効率化されたのは何故なのか。

組織的に根本的な所の見直しもなく、現場に倫理を求められても、ボランティアじゃないんだから無理な話だ。

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行動と労働の多面的解析と構造問題の解決

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

医療界の悪習の報道とその論拠の記事も最近増えてますが、最終的には構造問題を何とかしないとどうにもならないんですよね。 何故改善されないのかと言え...

医療界の悪習の報道とその論拠の記事も最近増えてますが、最終的には構造問題を何とかしないとどうにもならないんですよね。

何故改善されないのかと言えば、改善されない方が都合のいい人がいるからです。

本文の問題も、「胃瘻と注入される食事」を巡る様々な要因が複雑に絡みます。
一定の人員でその作業をこなさないといけない、注入後の直後のトラブルのケアを終えて交代の時間まで経過を見たい。
もしも、労働ではなくサービスとしての側面を強く見て7時や8時から開始するのであれば、他の案件との兼ね合いが発生します。

あれも、これも、動かして、というリスケジューリングはすごく難しいですし、文化的な問題もあります。
「医療の宗教性と多様性」というサブタイトルで、何回か他の方の所に投稿させていただいてますが、これも一緒ですね。
正しいわけではないとわかっているけれど、それで通っている問題にメスを入れる難しさ。

一番はお金ですよね。
クラウドファンディングで、救急崩壊対策や高次医療研究なんかのニュースもありますが、そもそも、構造問題の修正が立ち遅れている問題がそこにはあります。

一方で、一番末端の所での、不具合が指摘される方が社会的なインパクトは大きいです。
医療や教育と言った誰もが必要とするインフラの公的な部分がより良い質に変わっていくように、繰り返し喚起され、関心を集めることが大事なのではないかと思います。

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