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鶴若麻理「看護師のノートから~倫理の扉をひらく」

コラム

なぜ胃ろう患者の「朝食」は午前4時なのか…効率求める病棟の「暗黙のルール」を考える

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午前4時のモーニングケア

 ある病院の循環器混合病棟の深夜1時。今日も、大きな手術を終えたばかりの患者が複数人いる。心不全で入院の患者は、トイレ介助のため、何度もナースコールを鳴らしている。夜勤の看護師は、日勤で働く看護師に引き継ぐ朝の8時までに必要な業務を終わらせなくてはならない。

 いつものように、午前4時から、脳 梗塞(こうそく) 後に肺炎を起こし、意識障害のある胃ろうの患者(70歳女性)に栄養剤の注入を開始していく。こうして夜勤帯に「朝の分」を終わらせておけば、日勤の看護師にスムーズに引き継ぎができる。

 前回のコラムで紹介したナラティヴライティング(臨床現場で違和感を覚えた場面での自分の感情を書いてみること)を、私は、いくつかの看護系大学院の授業で取り入れています。その中で、このような場面は、多少の状況の違いがあるにせよ、複数の看護師が記述しています。そして、「これでよいのだろうか?」と疑問を持っています。

 例えば、「集中治療室(ICU)で人工呼吸器を装着している患者の清潔ケアを、午前4時から始めるのがルーチンになっている」と書いた看護師もいました。このように、特定の患者を、通常なら眠っているはずの時間帯にケアすることは、果たして患者にとってよいことなのでしょうか?

訴えることができない患者だから…

 この場面に疑問を感じた看護師がその時の自分の思いを語り、いろいろなキャリアをもつ看護師同士で、気になることを自由に話し合っていくと、こうしたケースを生じさせている背景が見えてきました。

 胃ろうとは、口から食事が取れない人のために、管で胃に直接栄養を入れることをいいます。なぜ、こうした患者のケアを、午前4時という時間帯に行うのか。それは、「自分たちの業務時間に合わせて都合よく対処できるのは、この 胃ろうの患者 だけ」「ナースコールを押すこともないから、 患者からの訴えはない 」という看護師の潜在意識です。

 この70歳の女性患者にとって「胃ろうは必要であり」、また「意識障害がある」のも事実です。看護師として患者の状態を的確にとらえ、必要なケアを提供するのは言うまでもありません。ですが、患者を「胃ろう」という一つの側面のみでとらえる見方は、この70歳の女性の人となりや人生を尊重しているといえるでしょうか? このことが、特定の患者をいつも午前4時にケアをするような状況を生じやすくしていると感じました。

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tsuruwaka-mari

鶴若麻理(つるわか・まり)

 聖路加国際大准教授(生命倫理分野)、同大公衆衛生大学院兼任准教授。
 早稲田大人間科学部卒業、同大学院博士課程修了後、同大人間総合研究センター助手、聖路加国際大助教を経て、現職。生命倫理の分野から本人の意向を尊重した保健、医療の選択や決定を実現するための支援や仕組みについて、臨床の人々と協働しながら研究・教育に携わっている。編著書に「看護師の倫理調整力 専門看護師の実践に学ぶ」(日本看護協会出版会)、「臨床のジレンマ30事例を解決に導く 看護管理と倫理の考えかた」(学研メディカル秀潤社)、「ナラティヴでみる看護倫理」(南江堂)がある。

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7件 のコメント

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やはり・・・

momo

やっぱり医療従事者でない人の意見でしたね。そんなこと現場では重々分かってますよ。看護師さんが過労死しないための措置ですよ。 対岸の火事な意見は聞...

やっぱり医療従事者でない人の意見でしたね。そんなこと現場では重々分かってますよ。看護師さんが過労死しないための措置ですよ。
対岸の火事な意見は聞き飽きたので、現実的な第一歩となる策を提案して下さい。それでこそ准教授の価値があります。

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効率を求める?

3年目のつぶやき

安全に見守れる時間を選択するとそうなる。5時~Ns1人で40人近くのモーニングケア、15人近くを車椅子に乗せて食堂へ、朝食のセッティング。その間...

安全に見守れる時間を選択するとそうなる。5時~Ns1人で40人近くのモーニングケア、15人近くを車椅子に乗せて食堂へ、朝食のセッティング。その間に必要時オムツ交換、更衣、トイレ誘導、訴えの傾聴.対応、ポータブルトイレの掃除、洗濯等。
7時~Ns2人で40人近くの食事の見守り、数人の食事介助。食べた人から帰れる人は部屋に帰って行くので転倒リスク考えながら時には食事介助の場を離れながらトイレ誘導や歩行見守り、Nsの休憩など1時に仮眠あけたら1分も無し。同時進行で行って別部屋で胃ろう患者が栄養剤で窒息していたら?7時に注入したらそれで倫理はOKなの?胃ろう患者観に行ってる間に他患者が転倒して亡くなっていたら?様々なリスクを考えていくとそうなる。
倫理観が無くて良いなら全員強制的に同じ時間に順番に同じ事させます。みんな倫理観があるから悩むんです。マンツーマンで患者観れるならそんな時間に注入しません。
ただ経験年数が増すにつれ胃ろうだから4時か、という考えになるのは恐い。人員が拡充されそんな考えが起こらない事を願います。

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違和感の今後は…?

現場にいない人が「よくない」って言って何か変わるんだろうか。違和感を書かせたその後はどうするのでしょう。現場にいれば違和感を感じることも多いとは...

現場にいない人が「よくない」って言って何か変わるんだろうか。違和感を書かせたその後はどうするのでしょう。現場にいれば違和感を感じることも多いとは思うけどどの職場でもあるのでは…環境にもよるけど業務的に違和感あってもやらないと回らないのが大部分ではないでしょうか。「人の身になって」「自分の親と思って」何度も聞いてきた理想です。理想を現実にするにはどうすべきなんでしょう。御自分が理想の現場を作って看護師や介護士の仕事をして見ると良いのでは…
どうして看護師や介護士がいつも悪くなるような話題が多いんだろう。暴言や暴力を振るわれても耐えて仕事してる人だっているし、個別性を考えてできる範囲で関わっていく人達だっているのに。話題にあがるからつい見ちゃうけどさ…こっちの方が人間扱いされてないよ。家政婦かな?ズレた、去ります。

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