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その医療 ホントに要りますか?

コラム

検査で救えるのは1000人に1人? 科学的根拠が問われる「前立腺がん検診」

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 男性に増えている前立腺がん。早期発見のために検診が普及しています。しかし、検診には思わぬ落とし穴があります。

泌尿器科学会は「強く推奨」、厚労省研究班は「勧められない」

 前立腺は、男性の膀胱ぼうこうの近くにあるクルミ大の臓器。この小さな前立腺にできるがんの患者は年々増えて、厚生労働省の最新データによると年間約9万人に上り、男性では2番目に多いがんです。

 前立腺がんの早期発見には、PSA(前立腺特異抗原)という物質を調べる血液検査が使われます。PSAは前立腺から分泌されるたんぱくで、がんができると増えるとされています。この検査は、8割以上の自治体が住民検診として実施しています。

 PSA検診について、日本泌尿器科学会は「強く推奨する」という指針を出していますが、厚生労働省の研究班は、2008年に「死亡率を減少させる効果の有無を判断する証拠が不十分なため、対策型検診(住民検診)として実施することは勧められない」とのガイドライン(指針)をまとめました。学会とは正反対の内容ですね。

 その後、PSA検診の有効性に関する二つの臨床試験の結果が、米国と欧州でまとまりました。

 米国の試験は、検診を受けるグループと受けないグループを比較しても、前立腺がんによる死亡率に差がなく、有効性がみられなかった、との結果でした。一方、欧州の試験では、検診を受けたグループの方が、死亡率が低く、有効だった、との結果が出ました。なぜ相反する結果になったのでしょうか。

 米国では、早くからPSA検査が普及したため、試験では検診を受けないグループに割り振られた参加者の中にも、過去に検査を受けたことのある人が多く、検診を受ける場合と受けない場合の厳密な効果の比較ができなかった、という指摘があります。

 一方、欧州の研究は、参加した国によって検査の判定基準や試験の進め方がまちまちで、「無効」という結果だった国もありました。

 いずれにしても、有効性について米欧で異なる結果が出たことから、厚労省研究班は、現在も「PSA検診の科学的根拠は不十分」という評価を変えていません。

手術には尿漏れや性機能障害などの合併症も

 このように、検診の有効性はいまだ定かではありませんが、不利益(有害性)は確実にあります。

 まず、PSA検診で「陽性」と判定されたら、前立腺に針を刺して細胞を採る精密検査を行いますが、出血や痛みを伴います。さらに、がんと診断されて手術を行うと、失禁(尿漏れ)や性機能障害(インポテンツ)などの合併症が、高い確率で生じます。前立腺の周辺には様々な神経が通っていて、手術で傷つく恐れがあるからです。

 最大の問題は、前立腺がんには、命にかかわらない、おとなしいがんが多くあることです。前立腺がんは、がんの中でも成長が遅く、進行しない場合が多いためです。放っておいてかまわないがんが検査で見つかって手術を受け、失禁や性機能障害に悩まされる確率が高いと言えます。不必要な手術が多いのは、がんと診断された時点では進行しないかどうかの見極めが難しいためです。

 米国政府の予防医学作業部会によると、1000人がPSA検査を受けると、240人が「陽性」と判定され、そのうち100人が精密検査で「がん」または「その可能性が高い」と診断されます。しかし、その20~50%は命にかかわらないがんです。

 最終的に80人が手術などの治療を受けますが、その中の15人に失禁、50人に性機能障害の合併症が表れます。

 一方、「検査したことによって、前立腺がんで死亡するのを防げた」というケースは、手術を受けた80人のうち、なんと1人だけです。残りの人たちは、検査を受けても受けなくても結果は同じ、ということになります。前立腺がんの多くは進行が極めて遅いからです。また、手術しても救命できない人が5人いますが、この人たちもまた、検査による利益はなかったことになります。

 このため、同部会は「PSA検診による利益があったとしても小さく、治療に伴う合併症などの不利益が大きい」として、「検診は推奨しない」との報告をまとめました。

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tanaka200

田中秀一 (たなか・ひでかず)

 医療情報部(現医療部)、社会保障部、論説委員、編集局デスクを経て現職。長期連載「医療ルネサンス」を18年担当、現代医療の光と影に目を凝らしてきた。「納得の医療」「格差の是正」をテーマとしている。

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2件 のコメント

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catcher in the lie

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

PSA値による判読の有用性と健診結果による生検や手術の後遺症はだいぶ前から異論がありましたし、海外でも言われていました。 海外では合併症の少ない...

PSA値による判読の有用性と健診結果による生検や手術の後遺症はだいぶ前から異論がありましたし、海外でも言われていました。
海外では合併症の少ない血管塞栓術も行われる場合があります。
いずれにせよ、ラテント癌という死後の解剖で見つかることも多かった病変に対しての積極的介入による不利益は医療や保険医療システムへの不信感やを煽る可能性もあり難しいです。
一般人の前立腺疑い病変はロボット手術の練習台や論文の成果の道具ではありません。
そういう側面もまた医療の一面であり医療の発展の方策ですが、ブレーキの壊れたアクセルほど怖いものはありません。
成果のためにアナログ情報をいじるのは簡単であることは、バルサルタン捏造論文事件から一般人も学ぶべきことです。

ちなみに前立腺は臓器としては大きくありませんし、構造も比較的単純ですが、前立腺肥大や炎症後による変化などの中に癌の病変が紛れ込むとMRIでも判読が難しい場合があります。
この判読が難しい場合に診断や治療、経過観察をどうするのか?

商業的意図や悪意がなくても、ミスが紛れ込むことを踏まえてどう運用するのか?
まずは運用が不完全であることを問題提起することから始まるのではないかと思います。
ミスがない人間などいませんが、立ち止まる余裕や気持ちのある医師を探すのは症例数の多い施設を探すよりも大事な場合もあります。
医師も人間という当たり前のことがドレスアップしたドラマなどに慣らされるとわかりづらくなりますが、命の行き先は見世物でなく真面目な医療人により守られるものです。

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PSA検査偽陽性?

かずさや

勤務先の健診でPSAが4.0をこえていたので総合病院で受診したが、MRIで異常なしとのことで経過観察。その後3か月毎に検査し、じりじりPSA値は...

勤務先の健診でPSAが4.0をこえていたので総合病院で受診したが、MRIで異常なしとのことで経過観察。その後3か月毎に検査し、じりじりPSA値は増加したが、その後もMRI検査では異常なく、3年ほど経過してついにPSA値が10をこえたので、念のため生検をうけたが、がんは見つからなかった。ほっとした反面、長い間3か月ごとに受診し、治療法を調べ、治療が必要になった場合は仕事などどうしようかと思い悩んだ日々は何だったのかという思いもあり複雑。今回見つからなかったといっても無罪放免ではなく、依然PSA値は高いので今後も3か月ごとに検査必要(死ぬまで?)。もうちょっと確かな検査はないのかと思う今日このごろ。

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