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チューブ位置「正しいと過信」…大阪市医療センター、乳児事故で謝罪

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チューブ位置「正しいと過信」…大阪市医療センター、乳児事故で謝罪

医療事故について謝罪する山根孝久・副院長(右から2人目)と西上和伸・総務部長(同3人目)ら(14日午前、大阪市役所で)

 大阪市立総合医療センター(大阪市都島区)で昨年9月、生後2か月の女児に、医師が気管に空気を送るチューブを誤って食道に入れ、女児の脳に重い障害が残った事故で、同センターの幹部が14日、市役所で記者会見し、謝罪した。

 会見には事故調査を担当した山根孝久・副院長ら4人が出席。西上和伸・総務部長は冒頭、「患者さまやご家族には深くおわび申し上げます」と述べ、全員で頭を下げた。

 同センターなどによると、女児は心臓に持病があり、昨年9月19日に手術。気管にチューブを通し、人工呼吸を受けていた。

 集中治療部の30代の男性医師2人は同22日午後2時50分、回復具合を確かめるためチューブを出し入れした際、誤って食道にチューブを入れた。女児の心拍や血圧が下がり、チューブを複数の医師で確認したが、「気管に正しく入っているように見える」と判断した。

 午後4時10分には、気管支内を映すカメラではチューブが食道に入っていることを認めたが、挿管の手続きは正しく行われたため気管に入れたと判断し、チューブを抜かなかった。ただ、肺に十分な空気が届いていることを示すデータを確認できず、午後4時50分頃に最終的に正しく入れ直したという。

 2時間にわたって女児に酸素が送り込めず、その間、心臓は29分間停止。医師らは蘇生措置を施したが、女児は低酸素脳症に陥り、脳に重い後遺症を負った。山根副院長は「(正しく入っているとの)過信があった。疑いがあれば早期にチューブを抜くよう再発防止を徹底する」と述べた。

 女児は集中治療室で治療中で、回復のめどは立っていない。山根副院長は「視覚や聴覚、運動機能などに重度の障害が残る可能性がある」と話した。

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