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京大病院で調剤ミス、薬濃度700倍に…60代患者死亡

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京大病院で調剤ミス、薬濃度700倍に…60代患者死亡

記者会見で謝罪する稲垣病院長(3日、京都市左京区で)

 京都大医学部付属病院(京都市)は3日、通常の700倍を超す高濃度の製剤を自宅で点滴投与した60歳代の女性患者が死亡したと発表した。

 同病院は、調剤のミスを認め、女性の遺族に謝罪。京都府警と厚生労働省に届け出るとともに、院内に調査委員会を設置し、詳しい経緯などを調べる。

 発表によると、処方されたのは「セレン注製剤」。セレンは体内に欠かせない微量元素で、不足すると、免疫反応や神経系に悪影響が出るため、点滴などで投与する。血中濃度が濃くなりすぎると、内臓疾患などを引き起こすという。

 女性は同病院に外来で通っており、同製剤の処方を受けて9月26日夕に自宅で点滴。背中に痛みを覚え、翌27日朝に受診したが、数時間後に死亡した。同病院は病理解剖して死因を調べている。

 同製剤は同病院の薬剤師2人が調剤。女性に渡した後、一部を院内に保管しており、調査の結果、処方箋で指示された適正濃度の約738倍だったという。同病院は「処方箋は正しく、調剤の過程で何らかのミスがあった。薬剤師がどう説明しているかは調査中なので言えない」としている。

 同じ濃度の製剤が10歳代の男性患者にも渡されていたが、男性は9月25日に点滴中、液体の変色に気づき、投与を中断。女性が投与したのは、男性から連絡を受けた同病院が調べている途中だった。記者会見で、稲垣 暢也のぶや 病院長は「心よりおわび申し上げる」と謝罪した。

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