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神の手外科医か…

海外ナース

日本人で海外の医療現場でサージカルナースとして働いている者です。親が外科医でいかに日本の医療現場がいかれているか聞かされていたので、日本の医療機関に入る事は最初から考えていませんでした。

神の手はいないとおっしゃいますが、少なからずいらっしゃいますよ。勿論著者様の言う通り、一つの手術に対しての集中力を持って成功率が高いのは最もです。


ですがしかし、外科的センスに長けてる方を神の手と言うならいます。日本の外科医はやることが多すぎますので、アメリカの様にサージカルが出来る事は任せ、手術の必要な事だけに徹すればもっといい外科医が出てくるのではないかと存じます。

何年経っても一定のレベルに達する事が出来ない方もいるのも事実です。適材適所という言葉がありますが、日本の外科医自体は素晴らしい技術と集中力を持った方が多いのに活躍出来る現場が少なく海外へ技術と人材が流出しています。

もっと適合不適合と言ったら乱暴かもしれませんが、適材適所に人材を配置しより良い人材と技術を育成していく環境を作っていくのが一人でも多い神の手を持つ外科医を世に出して行く道なのではと思います。

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診断と手術の前にある人とシステムの問題 

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

今週は某病院心臓外科で3倍の死亡率と、有名人の若年乳癌死のニュースがありました。

10年ほど前の某大学心臓外科医療事故の第三者委員会でも「緊急症例が多く、チーム医療の構築ができず、周囲への配慮が欠けていた」という文言がありましたが、定期手術と緊急手術の垣根が下がっているのは問題です。

一つの命に食らいつく執念も大事ですが、過重労働だと技術ミスや判断ミスが増え、人的資源や物的資源を浪費させ、バッドサイクルに入りますので、無理はいけません。
また、緊急症例や大手術では輸血が必要なことが多いですが、輸血は一般人の協力が必要ですし、他の救いうる命の分を奪うのは良くありません。

人員問題だけではなく、早期発見によるハイリスク症例の拾い上げからの定期手術への持ち込みや治療・蘇生不要の確認による救急症例の縮小が大事だと思います。

後者も「なぜ失敗したのか」を考えるのがみんなのために大事です。
診断にも、治療にも、絶対はありませんが、手間をかけて、グレーゾーンの運用を理解して診療や経過観察を行うと失敗は少なく、小さくなります。
心臓外科の話と一緒です。

乳腺腫瘍の診察や細かな性状の鑑別、遠隔転移の検出は厄介ですが、乳房内の悪性腫瘍に限って言えば、典型的な良性と悪性、および境界領域の区別の診断戦略もほぼ固まっています。(BI-RADS)

若年者であり、医師と患者双方のミスもあったそうですが、超音波で判断が分かれる症例は生検やMRIがいいのかなと個人的には思います。

解決策にはシステムの改善と、患者も医師も、疾患の、とりわけ良悪境界例の複雑性と向かい合うことしかありません。

ドラマの「失敗しないので」という言動は、現場に少なからずいる傲慢な医療者に直接批判せず、気づかせる筆者の主張だったのかもしれません。
多少傲慢になって、自分を奮い立たせないと頑張れないのも分かりますけどね。

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手術訴訟や医療崩壊の背後にある社会変化

寺田次郎 六甲学院放射線科不名誉享受

タイムリーなことに、大都市大学病院での術後合併症の確認不足による死亡での訴訟がありました。

訴訟結果ではマニュアルの順守が争点になっていますが、おそらく、多くの医師は違和感を覚えていると思います。

自分も、慢性期疾患が主体で、コミュニケーションの取りづらい重症患者の微細な変化を取り逃したことがあります。
そこにはその時点での個人の能力や他のスタッフとの関係など色々な原因がありましたが、病状の真実を告げて謝罪しました。

さて、5月27日読売新聞13面に陸の孤島の地域医療崩壊の問題が描かれていますが、争点が医師数に絞られています。

実情にマッチさせるのが難しい専門医制度、女医や時短医のスキルアップや活用などの問題にも絡みますが、医師の個性、多岐にわたる学習や休養、収入、家族関係という複雑な問題の整理はできていません。

難題なのですから仕方ありませんが、各医療機関の収益構造や資格と業務の分布の不均衡をインフラも交えて議論しないと無理でしょう。

同じく、14面にはフランスにおける哲学の授業がありましたが、直接利益のない難題が回りまわって自分の手元に返ってくる感覚の共有とそこからの解決への意識づけは大事です。

その問題が詳細に解けるか否か、若くして解けるか否かではなく、共有できるかの問題がそこにあります。(無関心を作らない)

都会の都会や、都会の田舎でも問題は発生しているので、専門医か否かだけで、都会か否かだけが問題でないことは明白です。

研修医制度、専門医制度だけでなく、市中病院や大学病院の役割も医療産業の立ち位置もこの10年で様変わりしていますが、既得権益や既損権益と調整することが大事になると思います。

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合併症の有無 個人とチーム医療の複雑性

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

前回投稿は後者が修正文でした。

さて、術後の回復の速さや合併症の多寡は、患者の個体差だけでなく術者やチームにより差があるとは思います。
(利害相反もある内科外科連携や近隣施設連携などが良好な地域であれば理論上は救命率も上がります。)

メインやサブの外科医、麻酔科医、手術補助スタッフの腕前や連携だけでなく、難症例を拒むか否か、週間、月間、年間の手術数や機材や人員の余裕などなど、僕なんかよりも本業の外科医や麻酔科医の先生がご存知でしょうが、把握不能な原因さえ多々あると思います。
最後は運と結果論なので、正当なものからそうでないものまで、医療訴訟が乱立する背景ではないかと思います。
ドラマでは話題性や視点の偏りもあり、書く方も見るほうも認知が歪むのでしょう。

手術数に結果がある程度相関するのは、そういう設計思想で手術数の多い病院が組み上げられているからだと思います。
野球で言えば、ホームランの数ではなく、延長戦になっても、どれだけ効率的にヒットや送りバントを重ねられるかがメイン。
それに向いたチームの性質や医師などのスタッフの資質が存在し、腕が良くても汎用性のない人間は活き場が限られます。

技術のうまい下手は相対的な問題だと思いますが、研修期間の間でも様々な医師の技術を目にしました。
その記憶に加えて、外科系学会のビデオセッションに行くと、知識と手先の融合に慣れを加えて手術が完遂されるのだと分かります。
不器用でも、上手に症例完遂するビデオも多々見ました。

あるいは、ビデオや臨床家を研修医時代に沢山見れば、自分のキャリアの中での出所進退も分かるのかもしれません。

手術機器や情報通信も進歩し、患者や社会が変われば、医師も病院もあり方が変わると思います。

外科を含む各医師の適性と幸福の先に、患者の幸福もあると思います。

私、失敗したので、説得力ありませんが。

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20世紀型の外科医量産システムからの転換

寺田次郎 六甲学院放射線科不名誉享受

「外科は人を殺して一人前になる」は言い過ぎでも、失敗の数だけ、失敗に気付いた数だけ成長するのは確かです。

ポリクリ最初が小児外科の肥厚性幽門狭窄症の腹腔鏡手術でした。
それから手術のみならず、診断も治療も、リカバーできる失敗から、出来ない失敗まで、現場のほかカンファレンスや学会で何例も見ました。

素質の上と下から一割は天性の領域で、他の8割の人は努力や習慣づけ次第と思います。
ご飯を食べるのは同じでも、食べ方のキレイさが違うのと一緒です。

代理経験も大事で、相関の論文もあります。
進学校も医学部もスポーツに対しては意見が分かれますが、戦略思考や基礎体力や逆手の巧緻性なども10代からの慣れが有利です。

ただ、今の上級医が長時間労働の努力神話のギルド社会育ちであり、最近少ない、少々不器用でもタフでポジティブな若手が、10-20年後には術後管理も含めて良い外科医師になる確率は高いです。
コメディカルも含めて動きますから、人や組織との相性も才能です。

自分は十年前に外科医の組織の論理の暴走で医師人生を潰されたので嫌悪していますが、医療の再現性=インフラ側面も考えれば組織の論理も大事です。

新人外科医減少の状況や昨今の医療や社会環境の変化と折り合いをつけられるベテラン外科医や地域の意見が待たれていますが、内科やインフラなども含めて守備範囲の再編成が行われるでしょう。

ちなみに、外科系を段階的に諦めた僕が消極的に選んだ画像診断実務は、最初のハードルは高いですが、第三者から邪魔が入りにくく、答えの客観性が高い業務です。
大きな学会で、半頭葉のわずかな萎縮を遠回しに指摘して、どこかの高名な教授に逆ギレされても、拾った所見と読み筋があっていれば、わかる人には懇親会で評価してもらえます。
ひょっとすると、外科医よりも技術寄りかもしれません。

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平均値以上の外科医量産システムと素質

寺田次郎 六甲学院放射線科不名誉享受

「外科は人を殺して一人前になる」は言い過ぎでも、失敗の数だけ、失敗に気付いた数だけ成長するのは確かでしょう。

5年生最初が小児外科の肥厚性幽門狭窄症の腹腔鏡手術でした。
それから手術のみならず、診断も治療も、リカバーできる失敗から、出来ない失敗まで、現場のほかカンファレンスや学会で何例も見ました。

素質の上と下から一割は天性の領域で、他の8割の人は努力や習慣づけ次第と思います。
ご飯を食べるのは同じでも、食べ方のキレイさが違うのと一緒です。

代理経験も大事で、ビデオゲームの経験と腹腔鏡技術の相関の論文もあります。
進学校も医学部もスポーツに対しては意見が分かれますが、戦略思考や基礎体力や逆手の巧緻性なども10代からの慣れが有利です。

ただ、努力神話のギルド社会でもあり、少々不器用でタフでポジティブな方が、10-20年後には術後管理も含めて良い外科医師になる確率は高いです。
コメディカルも含めて動きますから、人や組織との相性も才能です。
所属組織の人間臭さも含めて愛せない医師は外科系を選ばない方がいいでしょう。

自分は外科医の組織の論理の暴走で医師人生を潰されたので嫌悪していますが、医療の再現性=インフラ側面も考えれば組織の論理自体の重要性も重要です。

とはいえ、究極、人格破綻の天才外科医と、人格者のヤブ外科医と、どちらが豊かな人生のパートナーかは難しいし、人間に全てを求めるのは酷です。

ちなみに、放射線科勤務の下げ止まり=画像診断実務(内科系業務の特化)は目の技術です。
最初のハードルは高くとも、第三者から邪魔が入りにくく、答えの客観性が高い業務です。
大きな学会で、半頭葉のわずかな萎縮を遠回しに指摘して、どこかの高名な教授に逆ギレされても、拾った所見と読み筋があっていれば、わかる人には評価してもらえます。
ひょっとすると、外科医よりも技術寄りかもしれません。

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はあ……

Dr.X

私は、Dr.Xが大好きで、私、失敗しないので。という決めゼリフのフレーズが、かなり気に入っていたのですが、せめて、この記事のタイトルだけ、もう少し考慮してもらえないでしょうか、、、。
でも、私も、著名な外科医の方の手術を見学させて頂いた事がありますが、技術も勿論ですが、それよりも慣れ、という部分はその時の経験から、確かに感じました。

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理解出来ました

青汁

先生たちが大雑把ではなく、経験をこなした手術でもいつも細心の注意を払って手術してくださることに感謝いたします。

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小児科の意義

サイモン

同じ内科系でありながら、何故に小児科は診療科として独立して存在するのでしょうか。同じ病名でありながら小児は大人以上に特別な知見を求められるからではないかと想像します。現在放映中のNHKの海外ドラマ「シカゴ・メッド」では何と医師が子供本人相手に数年後に確実に死が訪れる病気の告知をするシーンがあり、見ていてビックリしました。分別のある大人の患者相手ならともかくそのような難病の子供と向き合うには医師本人にも日頃から強い意志と覚悟が求められる、治療の手技とは全く別の資質が求められるのだと思いました。
最近は医療現場も情報化が進み、診察時にも医師は患者を看ずにパソコンの画像やデータを相手にしているように感じられます。そういう風潮が患者を取り違えたり部位を間違えることに結びつくのではないでしょうか。医師が向き合うべきは病気ではなく人間です。

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