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がん診療の誤解を解く 腫瘍内科医Dr.勝俣の視点

コラム

標準治療って何? ~標準治療はどうやって決まるのか?標準治療の誤解~(下)

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 「標準治療を受けるのはイヤです。最先端の治療はないんでしょうか? お金はいくらかかってもいいんです。インターネットに出ていた、最先端の免疫療法は自費診療らしいのですが、効果があるように書いてありました。早期にやったほうがよいとも書いてありました。この最先端の免疫療法をやってみたいのですが、いかがでしょうか?」

 このような質問をほぼ毎日のように患者さんからお受けします。

 実際に、自費診療の治療を多数の患者さんが受けている現状にあると思います。

 我が国では、標準治療というものがかなり誤解を受けており、また、最先端の治療というものも一般の皆さんには誤解があるように思います。

インターネット上のがん情報の真偽は?

 インターネットがスマートフォンで簡単にアクセスでき、情報を簡単に手に入れることができる時代になりました。

 一部上場企業の「DeNA」が運営する情報サイト・WELQ(ウェルク)が根拠のない医療情報サイトを提供し、サイトが閉鎖されるという事態になりましたが、これは何もウェルクだけのことではありません。

 がん情報には、特に怪しい情報が多いのが現状です。私たちは、今年の癌治療学会で、がん治療のネット情報の信頼性について調査した結果を発表しました(1)。

 情報の信頼度を、ABCの3段階に分け、「レベルA」をガイドラインに基づいた信頼できるサイト、「レベルC」を危険・有害なサイト、「レベルB」は、「レベルA」「レベルC」に該当しないもの、としました。

 結果は、247のがん情報サイトを検索、評価したところ、レベルCの、患者さんにとって有害と考えられるサイトが39%あり、信頼できるサイトより多かった(レベルAは10%)、というものでした。

 この評価は、あらかじめ講義を受けた医学生にやってもらいましたが、専門家による評価と高率に一致しました。

 一般人にも同じように評価ができるかどうか、研究を拡大したいと思っていますが、

やはり驚くべきことは、患者さんを惑わす有害なサイトが39%もあったということです。

 いかに正しい情報を手に入れるかが難しい時代になったということだと思います。

標準治療とは何でしょうか?

 日本語で、標準治療と言いますと、“並の治療”“平均的な治療”のように聞こえてしまうかもしれません。

 標準治療とは、英語の“Standard therapy”を日本語訳したものですが、わかりやすく言うと、“最善・最良の治療”のことです。

 最善・最良の治療は、どうやって決められるのか?

 と言いますと、基礎研究、臨床研究の結果、決定されます。

 具体的に言うと、前回、「 標準治療って何? ~標準治療はどうやって決まるのか?標準治療の誤解~(上) 」で示したように、基礎研究の後、3段階からなる臨床試験を経て、標準治療となります。

 3段階の臨床試験は、毒性を評価する第1相試験、短期的な治療効果を評価する第2相試験、そして、長期的な治療効果を評価する第3相試験からなります。

 第3相試験が最終段階の臨床試験ということになりますが、第3相試験まで行われてこそ、真の有効性がわかるということです。

 第3相試験とは、患者さんを、これまでの標準治療とランダム(無作為)に振り分け、長期的な治療効果を比較するもので、ランダム化比較試験とも呼ばれます。

 抗がん剤の臨床試験が一般薬の臨床試験と異なっている点は、抗がん剤以外の一般薬では、第1相試験は健常者を対象とするのに対して、抗がん剤は患者さんが対象となるところです。

 抗がん剤は、一般薬よりも副作用が強く出るため、患者さんを対象とすることが多いのです。

 この研究手法は、薬剤の評価のみではありません。がん検診や外科的治療の有効性を証明するためにも、臨床試験の結果をもってして、医療の有用性が評価されるのです。

 治療の効果を科学的に証明するためには、治療を行った患者さんの結果だけを見ても、その治療法に本当に効果があったのかはわかりません。

 つまり、その治療をやらなかった患者さんのデータとの比較が必要となります。

 その場合、治療以外の背景のデータをそろえる必要があります。

 条件の良い患者さんばかりを選ぶと、治療効果はいくらでも良い結果になるからです。

 がん治療の場合は、全身状態の良い患者さん、転移の少ない患者さん、再発までの期間が短い患者さん、心臓疾患や肝臓疾患など合併症のない患者さん、これらの患者さんでは、治療効果は非常に良く見えるのです。

 すなわち、このような全身状態が良好な患者さんは、全身状態が悪い患者さんに比べて、生存期間が長く、がんが悪化するまでの期間が長くなります。

 このような場合、治療効果と言っても、単に、予後(その後の治療経過)が良い患者さんを集めただけのデータである可能性もあるということです。

 これを“選択バイアス(偏り)”と言います。

 比較のないデータ、臨床試験では第2相試験と呼びますが、単一の治療法の効果だけを評価したデータは、どうしてもこの“選択バイアス”を避けられません。

 例えば、○○治療を行った数百例、数千例のデータがあったとしても、本当に良い治療効果を示しているのかわからないと言えます。

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勝俣範之(かつまた・のりゆき)

 日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授

 1963年、山梨県生まれ。88年、富山医科薬科大卒。92年国立がんセンター中央病院内科レジデント。その後、同センター専門修練医、第一領域外来部乳腺科医員を経て、2003年同薬物療法部薬物療法室医長。04年ハーバード大学公衆衛生院留学。10年、独立行政法人国立がん研究センター中央病院 乳腺科・腫瘍内科外来医長。2011年より現職。近著に『医療否定本の?』(扶桑社)がある。専門は腫瘍内科学、婦人科がん化学療法、がん支持療法、がんサバイバーケア。がん薬物療法専門医。

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4件 のコメント

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未来の標準治療を創造するのは誰か?

寺田次郎 関西医大放射線科不名誉享受

日本内視鏡外科学会に来ています。 研修医時代の10年ほど前とはカメラも他の器材も変わっています。 研修医がカメラを持つ雑用と力仕事をしないでもよ...

日本内視鏡外科学会に来ています。
研修医時代の10年ほど前とはカメラも他の器材も変わっています。
研修医がカメラを持つ雑用と力仕事をしないでもよくなりました。

ミリの世界以下の糸や針も進化しています。
腹腔鏡の鉗子や自動吻合器も進化しています。

元放射線科医の観点から見て、カテーテルと競合する低侵襲手術の進歩は考えさせられます。
内科的観点からしても、薬剤治療と外科治療の境目を考えるのは同様でしょう。

標準医療のあるべき姿は刻一刻と変わるということです。

癌は全身疾患なのか、局所疾患なのか、意見の分かれるところで、その致死性の発揮の在り方からすれば答えはありません。

しかしながら、局所のアプローチがより精密で多彩であればあるほど、より多くの患者さんと社会のためになります。

ミリ以下の世界の修復は、正直に言って、自己修復で十分なような気もします。
でも、それは四十路前のおじさんの判断であって、若い者には違う世界が見える可能性があります。
夢やフロンティアがあってこそ、多くの若者がトライして、より良い競争が生まれて、より良い未来に繋がると思います。
セーフティネットの作成も大事ですが、白いキャンバスを用意するのもおじさんたちの仕事ではないかと思うようになってきました。
いまの常識では不必要なくらいの精密さがあるいは未来の標準治療になるのかもしれないですね。
子供の仮想就業体験の遊びにも取り入れられると良いです。

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標準医療と非標準医療の構成要素と時流

寺田次郎 六甲学院放射線科不名誉享受

他紙で「大学病院は標準医療を推進すべきところ」という医師の意見の記載を見ました。 間違いなく誤りで、「標準医療をメインに施行しながらも、次世代の...

他紙で「大学病院は標準医療を推進すべきところ」という医師の意見の記載を見ました。
間違いなく誤りで、「標準医療をメインに施行しながらも、次世代の標準治療や非標準ながらも患者の生命予後やQOLの向上に貢献する診断治療を考えるところ」でしょう。
施設の規模や医師数や看護師数などの問題で特性は変わりますが、どこの病院でも変わらないコアだと思います。

新研修医制度や新専門医制度の制度設計や過渡期を経験した医師でないと見えづらいのは、問題が大学病院と地域の中核病院と中小病院やクリニックなどの役割が変わりつつあることではないかと思います。
医療サイドだけでなく、人口や産業が東京に集中する現実との兼ね合いがあります。
採算や人員の問題もありますから、人員の少ないところほど、研究や非標準医療に割ける余力はなくなります。
地域と都会では大学病院の意味合いも変わり、ビジネスモデルや指揮系統の形が変わります。

自分が健診で地域に行くときも、その地域の中小病院で完結するべきか、その地域の中心都市の大病院で完結するべきか、数時間かけて大都市まで行くべきか、問いかけます。
良くも悪くも、日本の保険証は全国共通ですからね。

地域枠の医師が育つまでの時間と医師の強制配置の議論が混同されがちなのも問題です。
ビジネスモデルのあまりに違う組織でボスをやってきた経験が、都会の若手と適応障害を引き起こす事例は過去にも新聞を賑わせてきました。
他のインフラ、地域振興予算や食の安全を絡めた柔軟な案を優秀な官僚が思いついてくれることを期待します。
標準医療を考えることで、そうでない医療の意味や価値も見えてくるのではないかと思います。

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若い方のがん患者です

るる

37歳になる直前に、上顎洞がんの線様のうほうがんとわかり、切除と放射線をうけました。 放射線もあまりきかない、抗がん剤は有効な物(エビデンス)は...

37歳になる直前に、上顎洞がんの線様のうほうがんとわかり、切除と放射線をうけました。
放射線もあまりきかない、抗がん剤は有効な物(エビデンス)はない、と最初に聞かされました。
でも放射線が終わってしばらくして、抗がん剤を・・・と言われました。

お断りしております。

効きにくいものを使って、運良く?奏功するならいい。でもそれ切っ掛けにガタガタッと崩れていく人が多いように見えてます。同じ病気の人は・・・いませんけどね。それでもです。他のコメントでサバイバーの方が仰っていましたが「抗がん剤ひとつめでだめならふたつめ、みっつめ・・・いつか尽きる」。それで寿命を延ばすといっても、使った場合のほうが伸びたと明確に言えるのか?もちろん「いつか尽きる」そのいつかが10年くらい先になったというのであれば私も納得しましょう。けれど実際は・・・伸びたかもしれないのが1年2年、その間月2万くらいの薬+副作用、しかも体調の悪化しかない期間というのは、長く生きられたよかった!の言えるか?
個人的にはそれは、してもしなくても同じじゃないかと思えます。

尚食事療法は、めちゃくちゃな食生活だった人には奏功することもあるでしょう。
しかし元から野菜中心それもできるだけ減農薬有機、味付けが基本塩辛い&量が私には多すぎる外食は避け気味(1年ほど仕事忙しくて増えたが)、喫煙なし、非がん家系でも発症した人間がここにおりますから(^^;

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