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QOD 生と死を問う 第3部

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[QOD 生と死を問う]意思決定(2)認知症の人の医療、誰が選択

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手術・救命措置…医師や家族悩む

[QOD 生と死を問う]意思決定(2)認知症の人の医療、誰が選択

 医療の現場で、認知症の人の意思をどう尊重するかが課題になっている。手術や延命治療など生命に関わる医療行為には本人の「同意」が不可欠だが、認知症の進行で判断能力が十分でなくなったり、意思を確かめるのが難しくなったりするためだ。本人にとって良い選択とは何か、模索する動きを追った。

 ■ 確認できない

 東京都内の病院で2年前、アルツハイマー型認知症の男性(73)に大腸がんが見つかった。「初期の段階で、治る見込みもある。手術を受けてはどうですか」。担当医は、自宅で2人暮らしをする妻(75)に尋ねた。

 男性は、認知症と診断された8年前に、最期の時をどう過ごしたいかについて「エンディングノート」に書いていた。妻がページをめくると、「病気が見つかっても入院したくない」「手術をしたくない」との思いがつづられていた。

 「男性の意思を尊重すべきか」。担当医は悩んだが、認知症が進行した今、同じ思いかどうか確かめられない。妻にも認知症の症状がみられ、在宅介護は限界だった。未治療のがん患者を受け入れる介護施設は少なく、関係者と話し合いを重ねた結果、妻が同意書にサインして手術が行われた。

 認知症の人の支援に携わる都立松沢病院の井藤佳恵医師は「事前に示された意思を尊重すべきだったのかもしれない。ただ、本人が最期をどう迎えたいかももちろん大切だが、現実には、家族の介護力や経済状況が大きく関係する。判断はケース・バイ・ケースで、正解はない」と話す。

 ■ 対応はバラバラ

 認知症の高齢者が増える中、医師や家族が終末期の医療の決断を迫られるケースが増えている。

 京都府立医科大の 成本なるもとじん 教授が2009年、認知症の人が手術内容を十分に理解していない場合の対応について病院勤務医を対象に調査したところ、「本人の同意がなければ手術できない」「医師の判断で手術する」などバラバラだった。

 家族がいれば、ほとんどの医師が家族の意見を「同意」とみなしていた。ただ、本人の意思が分からず家族が延命治療の決断に悩んだり、家族間で意見が対立したりといった問題もある。身寄りがない場合、病院の事務長が手術の同意書にサインするケースもあった。

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ガイドブックを日頃の診察で活用する川島医師。「症状が軽いうちから、人生の最終段階をどう過ごしたいかを確認する作業を積み重ねることが大切」と話す(京都府の福知山市民病院で)

 ■ ガイドブック作成

 成本教授の研究グループは15年、認知症の人の医療選択にかかわる医療関係者や家族をサポートするガイドブックを作成した。

 医師や看護師向けには、「静かな環境をつくる」「一文を短く」などコミュニケーションのポイントを紹介。認知症が軽度の場合は本人を中心に話を進め、重度になるにつれ、生活をよく知る家族や介護関係者の意見を聞くよう促した。

 家族に対しては、口から食べられなくなった時の対応や急変時の救命措置について、認知症が軽度なうちから本人とどう話せばいいか、ヒントを示している。このガイドブックを日頃の診察で活用している福知山市民病院(京都府)の川島篤志医師は、「本人と家族だけでなく、我々医療関係者とも話し合うきっかけになっている」と言う。

 成本教授は、「誰か1人が本人に代わって決断するのは厳しい。医師や看護師、家族、介護関係者などが協働し、みんなで本人にとって良い選択は何かを検討する必要がある」と話す。

成年後見人の支援議論

 医療の現場では一般的に、手術など生命にかかわる医療行為に「同意」する権限は患者本人だけが持つとされている。ただし、認知症などで判断能力が低下し、本人が同意を示せない場合は、「家族の同意」があれば手術できると判断されている。しかし、身寄りのない人は同意を得る手段がなく、「手術ができない」と悩む医師もいる。

 認知症など判断能力が十分でない人を支える制度として、成年後見制度がある。ただ、現状では、成年後見人が本人に代わって手術などに同意することは、原則認められていない。

 9月にスタートした成年後見制度に関する国の委員会では、認知症の人などの意思決定を、成年後見人がどう支援するかについても議論する見込みだ。

 ◎QOD=Quality of Death(Dying) 「死の質」の意味。

 (手嶋由梨)

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