テーマ：現状と課題

　私は老年医学の研修をしたのちに救急医として働いています。老年医学の現場でも救急の現場でも、高齢者に関して言えば出会う症例はそれほど変わらないというのが実感です。

　ただし、「関わっている時間」という点を除けば……。

　この「関わっている時間」というのが、医師には葛藤を生む要因になっていると感じています。出会う病気はそれほど変わらないのに、なぜこんなに戸惑うことが多いのか。

　先日、７８歳の男性が意識障害で搬送されてきました（私の勤務する地域では、１１９番通報の段階で、意識障害や呼吸停止、胸痛など重い疾患が疑われる場合は救命救急センターへ直接、受け入れ要請がかかります）。

　肺気腫という病気が進行し、肺が伸びきったゴムのような状態となって二酸化炭素がたまり、呼吸不全から呼吸が止まる危機の状態です。救命のためには、気管挿管（口から気管に管を通す医療行為）による人工呼吸管理が必要となります。

　救命治療を行って、落ち着いた後に人工呼吸器を外すことができる可能性は６０％程度、外すことが出来なければ、気管切開（のどから気管に直接チューブを通す）という処置をして人工呼吸器を装着して生活するということになると直感しました。

　また、救命治療を行わなければ、ご本人が苦しむことはないのですが、数日で人生の最後を迎える可能性が高いと判断しました。

　奥様 曰(いわ) く「医者にかかると禁煙を勧められるので、嫌がっていました。この半年は、ほぼ寝たきり状態であったのですが、たばこをやめるくらいならば死んだ方がましだと常々言っていました」ということです。

　治療が最もうまくいったとして、最高のゴールは寝たきりだけれどたばこは吸うことができる。ただし、それを目指して治療しても人工呼吸器が外せない場合も想定され、いわゆる本人も家族も望まないであろう延命治療になってしまう危険も伴う。また、救命治療を開始しないと、本人に苦痛はないにせよ、このまま人生の最後を迎える可能性が高いという状況です。

老年医学は想像と優しさが必要　救急医学は救命優先

　老年科医の時には、意識が保たれている際に、ご本人には「たばこやめたくないですよね～。でも、このまま肺が弱っていって、意識がなくなった時にご家族は困ると思いますよ。○○さんはそんな時にどうお考えになりますか？」と尋ねることができました。奥様に対しても「ご主人の状態が悪くなる時の一つのパターンとして、数日の経過で弱っていって、意識がなくなるという経過が予想されます。その時に人工呼吸どうするなど、いろいろ聞かれることになるのですが、そんなことも話題にしながらご本人や家族で話す機会を作ることも大切だと思います。必要でしたら、私も参加しますので」と言うことができました。

　恩師に、「老年医学とは想像と優しさの産物なんだ。老年科の教授の中で、病気やけがを経験した医療者はいても、老いを経験した者はいないだろう。だから老年医学には想像が必要なんだ。そのためには優しさが大切なんだ」と教わりました。目の前の患者さんの最善を自分なりに想像し、それなりの時間を共有して、ある程度の人間関係を構築することで、「救命医療を回避する（刀を抜かない）」という選択肢を提示することにも、心の葛藤はさほど感じませんでした。