訪問診療する板橋区役所前診療所（東京）の島田潔院長（中央）ら。国は在宅医療の充実を図ろうとしている

　２０１６年度の診療報酬改定が行われ、４月から医療の「値段」が変わる。国は改定を通じて目指す医療のあり方を示しており、今回は「医療の役割分担」が大きなテーマだ。

　診療報酬は、医療機関などが受け取るお金のことだ。通常は診療行為ごとに金額が決められ、患者は、その１～３割を窓口で負担する。国は力を入れてほしい診療に高い報酬を設定し、医療機関に取り組みを促す。

　国が目指しているのは、高度な専門医療は大病院、日常の医療は中小病院や診療所という役割分担だ。

　中小病院や診療所のかかりつけ医は、患者の健康管理や服薬状況など日常生活全般を見守り、必要に応じて専門的な医療機関につなぐ橋渡し役を担う。

　改定では、乳幼児や認知症の高齢者を丁寧に診るかかりつけ医を評価。３歳未満の子どもを就学前まで継続的に診察し、発達段階に応じた助言や予防接種に関する指導などを行った場合、最大で初診時７１２０円、再診時５２３０円を医療機関に多く支払う。他の病気も抱える認知症患者に対しては、在宅医療や服薬管理などを２４時間対応で行うと、最大で月１回１万５１５０円を支払うようにした。

　薬剤師にもかかりつけ機能を求めている。複数の医療機関にかかり、何種類もの薬の処方を受ける高齢者が増え、多剤服用で副作用が出たり、飲み残しで薬が無駄になったりする例が多いためだ。かかりつけ薬剤師として患者の薬をまとめて管理する薬局への報酬を手厚くする。

　一方、大病院には、高い入院基本料を得るための条件となる重症患者の入院率を現在の１５％以上から２５％以上に引き上げ、より多くの重症患者を受けるよう求めた。治療を終えた患者の早期退院を促すとともに、質の高いリハビリを提供する回復期の病院への報酬も増やした。在宅医療専門の診療所を開設することを認め、休日の往診に対しても新たに報酬を支払う。

　また、大病院を直接受診する患者に対し、一定の費用負担を求める仕組みを作った。

　軽症患者が大病院に集中すると医師や看護師が疲弊し、重症患者の治療に専念できなくなる恐れがある。安易な受診で地域医療が機能不全に陥るのを防ぐため、かかりつけ医の紹介状なしに大学病院などの大病院を受診すると、そのまま入院となるような重症の場合などを除き、患者に初診で５０００円以上、再診で２５００円以上の全額自己負担を求めることにした。

　だが、国が描く役割分担は患者から信頼されるかかりつけ医師・薬剤師が身近にいなければ始まらない。絵に描いたもちに終わらせないために幅広い病気に対応できる医師、薬剤師の養成も欠かせない。（赤津良太）

未承認薬も対象「患者申出療養制度」

　診療報酬で未承認の薬や医療機器を、患者の申し出で使えるようにする「患者申出療養制度」も４月にスタートする。

　未承認の薬などを使うと原則、診察や入院費なども、患者が全額負担しなければならない。新制度では、患者の申し出を受け、国内四つの臨床研究中核病院が１年程度かけて治療の実施計画を作る。国の審査で認められれば、未承認の治療部分だけが患者の全額負担になる。

　臨床研究中核病院の一つ、国立がん研究センター中央病院（東京・築地）は、この制度を含めたがん治療に関する総合的な相談をがん相談対話外来で受け付ける。担当の同病院乳腺・腫瘍内科医長の米盛勧さんは「まず保険診療や治験参加、先進医療などの枠組みで治療できないかを考えた上で、患者が申し出た未承認の治療法を検討する」と話す。

　同制度の窓口は大学病院など全国８４の特定機能病院にも設置される。ただ実際の利用は、高額の患者負担などから、限定的とみられる。（渡辺理雄）