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原記者の「医療・福祉のツボ」

医療・健康・介護のコラム

医療とお金(10)70歳以上の高額療養費、細かいものまで合計できる

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 医療費の自己負担に月あたりの上限を定め、あまり大きな経済的負担にならないようにする高額療養費制度。今回は70歳以上の場合のルールを説明しましょう。

 前回に説明した70歳未満の場合と、考え方は同じですが、計算の方法がかなり違います。

 ポイントは、細かいものまで含め、すべての受診先の自己負担額を合計して限度額を超えたら、超えた分が戻ってくることです。


70歳以上の限度額の区分

 70歳以上の人の自己負担の限度額(月額)は、次のような区分になっています。

外来(個人単位) 入院・外来(世帯合算)

現役並み所得

4万4400円

 8万100円+(総医療費-26万7000円)×1%

一般所得

1万2000円

 4万4400円

低所得Ⅱ

8000円

 2万4600円

低所得Ⅰ

8000円

 1万5000円



 所得のレベル分けは、自己負担割合の区分と同じ線引きで、世帯ごとに判定されます。

 ここでいう「世帯」は、住民票の世帯ではなく、公的医療保険の加入単位(家族のうち同じ医療保険の人)です。後期高齢者医療制度に加入している75歳以上の人をはじめ、一緒に暮らしている家族でも、保険が違うと、保険制度上は別の世帯になります。

 現役並み所得者(3割負担)とは、勤め人向けの社会保険や共済なら、標準報酬月額28万円以上の70歳以上の加入者本人と、その扶養家族で70歳以上の人。国民健康保険や後期高齢者医療制度なら、住民税の課税所得145万円以上の70歳以上の人が同じ世帯に1人でもいる場合です。

 ただし例外があって、70歳以上が1人だけの世帯でその年収が383万円未満か、70歳以上が複数いて年収が計520万円未満なら、申請すれば一般所得扱いになります。同じ世帯だった家族の1人が75歳以上になり、保険上の世帯が分かれて扶養関係がなくなったときも、全員の年収が計520万円未満なら、申請すると5年間に限って一般所得扱いになります。

・低所得Ⅱ(1割負担)は、世帯全員が住民税非課税の場合。

・低所得Ⅰ(1割負担)は、世帯全員が住民税非課税で、かつ全員が所得ゼロの場合です(公的年金は80万円以下なら全額控除されて所得にならない)。



 どれにもあてはまらないときは、一般所得です(1割負担。ただし2014年4月2日以降に70歳の誕生日を迎えた人は、75歳になる手前まで2割負担)。


まず外来の個人単位、次に世帯単位

 計算方法に進みましょう。70歳未満の人の高額療養費は、自己負担が月2万1000円以上になった受診先の分だけを合計して限度額と比べる方式ですが、70歳以上の人には、そういう面倒な線引きがありません。細かい金額の受診先を含め、その月に医療保険でかかった実際の自己負担を合計して、限度額と比べればよいのです。

 第1段階は、個人単位で外来の限度額を超えているかどうか。ここでいう外来には歯科外来、院外処方の薬局、在宅医療、訪問看護の自己負担を含みます。海外で受けた医療、やむえない保険外医療機関の受診、治療用装具、マッサージ・はり・きゅう・柔道整復師の施術など、療養費制度で保険から給付された費用の自己負担相当分も、入院時のものでなければ、足し合わせることができます(厚生労働省保険局保険課の見解)。

 第2段階は、世帯合算です。外来も入院も含めて、同じ保険の世帯に属する70歳以上の人すべての自己負担額を合計します。入院がなくてもかまいません。個人単位で外来の限度額が適用される時は、それで軽減される額を差し引いて、なお残る自己負担額だけを計算に入れます。そのうえで、世帯合算の限度額と比べます。


<適用を受ける手続き>
 社会保険や国保で70歳以上の人には、保険証と別に「高齢受給者証」が交付され、そこに自己負担割合の区分が書いてあります。後期高齢者医療制度なら、保険証に自己負担割合が書いてあります。現役並み所得・一般所得の場合は、それらを医療機関や薬局の窓口で示せば、高額療養費の区分もわかるので、ひとつの施設で支払う自己負担の月額は、手続きをしなくても、最初から限度額以下になります。いったん高額のお金を用意する必要がないわけです。

 しかし、低所得Ⅰ・Ⅱの場合は、あらかじめ「限度額適用認定証」を保険者(保険の運営者)からもらっておかないと、最初から限度額以下にはなりません。高齢受給者証や保険証に表示された自己負担割合だけでは、高額療養費の区分がわからないからです。

 もちろん、後から取り戻す手続きは可能です。低所得で限度額適用認定証がなかったとき、複数の受診先の合計や世帯合算で限度額を超えたときは、領収書を添えて保険者に高額療養費の申請をすれば、限度額を超えた分が、3~4か月後に戻ってきます。


<多数該当>
 70歳以上は、現役並み所得者だけに「多数該当」の制度があります。診療を受けた月を含めて最近12か月間の高額療養費制度の適用が4回目になるときは、限度額が4万4400円に下がり、負担が軽くなります。ただし、個人単位の外来のみで適用される分は、適用回数にカウントされません。


<長期高額疾病>
 慢性腎不全による人工透析、血友病による血液製剤の投与、HIV感染による抗ウイルス薬治療を受けている人は、限度額が月1万円になります。70歳以上の場合、所得は関係ありません。


70歳未満と70歳以上がいる世帯

 同じ医療保険の世帯に、70歳未満の人と70歳以上の人がいることもありますね。子どもが働いて社会保険に加入し、親が扶養家族になっているとか。夫婦の一方が会社役員で、もう一方が扶養家族とか。親子とも国保の同じ世帯とか。

 そういうときは、まず70歳以上の人について、70歳以上の高額療養費制度をあてはめます。それでも残った70歳以上の人の自己負担分と、70歳未満の人の自己負担分(1か所につき2万1000円以上の分)を加えたうえで、70歳未満の世帯合算方式の限度額を適用します。



 医療保険だけでなく、介護保険には「高額介護サービス費」、障害者総合支援法には「高額障害福祉サービス費」という制度があり、月単位の自己負担の上限を定めています。医療と介護の両方の自己負担を足して、年間の上限額を設定する「高額医療・高額介護合算療養費」という制度もあります。そのあたりを次回に説明しましょう。

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原昌平20140903_300

原昌平(はら・しょうへい)

読売新聞大阪本社編集委員。
1982年、京都大学理学部卒、読売新聞大阪本社に入社。京都支局、社会部、 科学部デスクを経て2010年から編集委員。1996年以降、医療と社会保障を中心に取材。精神保健福祉士。社会福祉学修士。大阪府立大学大学院客員研究員。大阪に生まれ、ずっと関西に住んでいる。好きなものは山歩き、温泉、料理、SFなど。編集した本に「大事典 これでわかる!医療のしくみ」(中公新書ラクレ)など。

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