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高額療養費制度

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 医療費の支払いが高額になった時に負担を軽くする制度があるそうですが、どのような仕組みですか。

医療費 上限超えたら返金

 「高額療養費制度」といい、その月に支払った診療代や薬代の窓口負担の合計額が、年齢や所得で決まる上限額を超えた時に、払い戻しを受けられる仕組みだ。

 自己負担の上限額は表の通り。例えば、70歳未満で一般的な所得者の場合、医療費が100万円だった月の負担上限額は8万7430円。窓口負担は3割の30万円なので、差額の21万2570円が戻る。

 自己負担は月単位で集計され、同じ公的医療保険に加入している家族で合計される(世帯合算)。個人では上限に達していなくても、合算で制度の対象になる場合がある。

 長期にわたって高額の医療を継続して受ける際の負担を和らげるため、12か月間に3回以上、高額療養費の支給対象になったら負担上限額が下がる仕組みもある(多数回該当)。70歳未満の一般と70歳以上の現役並み所得者では、その月の負担上限額は4万4400円となる。70歳未満の低所得者は2万4600円と通常(3万5400円)より1万円以上、上限額が下がる。

 払い戻しを受けるには、健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険など、加入する公的医療保険の窓口に申請書を提出する。手続きを忘れていても、2年以内ならさかのぼって申請できる。加入先によっては、払い戻しの対象だと通知してくれたり、自動的に口座に振り込んでくれたりすることもある。

 また、保険証の発行元から事前に「限度額適用認定証」の発行を受ければ、窓口での支払いを負担の上限額でとどめることができ、高額の立て替え払いが不要になる。

 現行制度の問題点として、上限額をやや下回る自己負担が続いた場合と、最初に連続して上限額を超え、多数回該当が適用された場合で、年間医療費が同じ程度でも実際の負担に大きな差が生じる点がある。年間の負担上限額を設けて負担の差をなくすとともに、低所得層の年間の負担上限額をさらに下げる案が浮上したが、財源問題などから見送られた。

 高齢化や医療の高度化で、高額療養費として返金される金額は年々増加しており、将来的に、保険料アップや、負担上限額の見直しを迫られる可能性もある。(滝沢康弘)

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